Dobrý den,

Tento dotazník slouží ke zrychlení a upřesnění komunikace s Vámi. Lékař ho podrobně prostuduje a navrhne Vám odpovídající léčbu nebo osobní konzultaci.

Tento formulář je zabezpečen pomocí šifrování a certifikátu SSL vydaného certifikační autoritou GeoTrust Inc. pro firmu Reprofit International s.r.o., který zabezpečuje komunikaci mezi Vámi a datovým serverem. Data jsou uložena pouze v databázi firmy Reprofit International s.r.o. K datům přistupujeme citlivě, chráníme je před zneužitím a nikdy je neposkytujeme třetím osobám.


**Prosíme o vyplnění veškerých údajů níže. **

Vyberte o co máte zájem
Váš email:

Základní údaje pacientky:

Základní údaje partnera:

Historie léčby

Rok: Použitý stimulační protokol Dávka FSH Růst folikulů při OPU Použito ICSI? Embryí k transferu? Mražených embryí? Výsledek
Přidat další záznam



Rok: Kolik vzniklo embryí? Embryí k transferu? Mražených embryí? Výsledek
Přidat další záznam



Rok: Objem ejakulátu v ml Koncentrace v milionech/ml Pohyblivost % Progresivní pohyb % Normální morfologie %
Přidat další záznam
Informace o pacientce:

Máte děti se stávajícím partnerem?











Hlavně hormonální antikoncepce.



Hematologická nebo neurologická onemocnění (Huntingtonova chorea), lupénka, cukrovka, rakovina, poruchy štítné žlázy, anorexie, albinismus, Downův syndrom, celiakie, galaktosemie, chudokrevnost, rozštěp rtů, patra či srůst prstů, hemofilie, daltonismus (barvoslepost)


Kdy jste naposledy podstoupila vyšetření vaginálním ultrazvukem?








Výsledky krevních testů odebraných během prvních tří dnů menstruace
Datum testu:

Hladiny hormonů:












Zvláště v oblasti reprodukčních orgánů (vaječníky, vejcovody, děloha) a nebo operace slepého střeva.




Cukrovka, vysoký tlak, kardiopatie, neuropatie




Žloutenka typu B a C, Syfilis, HIV…
















Informace o partnerovi:





Hematologická nebo neurologická onemocnění (Huntingtonova chorea), lupénka, cukrovka, rakovina, poruchy štítné žlázy, anorexie, albinismus, Downův syndrom, celiakie, galaktosemie, chudokrevnost, rozštěp rtů, patra či srůst prstů, hemofilie, daltonismus (barvoslepost)


















Žloutenka typu B a C, Syfilis, HIV…












Jak jste se dozvěděla o klinice Reprofit?






Chcete použít darovaná vajíčka? Po kliknutí na ANO budete mít možnost zvolit požadavky na dárkyni

Dotazník slouží k možnosti výběru takové dárkyně vajíček, která by co nejvíce odpovídala Vašemu fyzickému stavu. Žádnou z níže uvedených skutečností však nelze garantovat ani vymáhat. Všechny údaje slouží pouze k možnosti výběru vhodné dárkyně. Dárcovství vajíček je ze zákona dobrovolné, bezplatné a anonymní, proto Vám nemohou být sděleny žádné další informace.

Chcete použít darované sperma? Po kliknutí na ANO budete mít možnost zvolit požadavky na dárce spermií

Dotazník slouží k možnosti výběru takového dárce spermií, který by co nejvíce odpovídal Vašemu fyzickému stavu. Žádnou z níže uvedených skutečností však nelze garantovat ani vymáhat. Všechny údaje slouží pouze k možnosti výběru vhodného dárkce. Dárcovství spermatu je ze zákona dobrovolné, bezplatné a anonymní, proto Vám nemohou být sděleny žádné další informace.




FVV-cze

+420 543 516 001

E-mail:

info@reprofit.cz

WWW:

www.reprofit.cz