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Ce questionnaire est destiné à améliorer la communication entre nous. Le médecin l’étudiera en détail et vous proposera le traitement correspondant ou une consultation personnelle.

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Choisissez ce que vous êtes intéressé

Informations de base sur la patiente

Informations de base sur le partenaire:

Historique du traitement

Année :: Protocole de stimulation utilisé Dose FSH Croissance des follicules lors d’OPU Utilisation d’ICSI ? Combien d’embryons transférés ? Combien d’embryons ont été congelés ?? Conclusion
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Année :: Combien d’embryons ont été créés? Combien d’embryons transférés ? Combien d’embryons ont été congelés ? Conclusion
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Année :: Volume du sperme en mll Concentration en millions/ml Mobilité % % Progression %b % Morphologie normale % %
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Informations sur la patiente:

Avez-vous des enfants avec votre partenaire actuel ?











Notamment la contraception hormonale



Maladies hématologiques ou neurologiques (Chorée de Huntington), le psoriasis, le diabète, le cancer, des troubles de la glandes thyroïde, l’anorexie, l’albinisme, le syndrome de Down, la maladie céliaque, la galactosémie, l’anémie, le bec de lièvre, la fente palatine ou la concrescence des doigts, l’hémophilie, le daltonisme


Quand avez-vous subi la dernière fois un examen vaginal par échographie ?








Résultat des tests sanguins réalisés pendant les trois premiers jours des règles
Date du test:

Niveaux hormonaux:












Notamment dans le domaine des organes de la reproduction (ovaires, trompes de Fallope, utérus) ou opération telle qu'une appendicectomie




telles que le diabète, surtension, cardiopathie, neuropathie




L'hépatite B et C, la syphilis, le VIH ...
















Informations sur le partenaire:





Maladies hématologiques ou neurologiques (Chorée de Huntington), le psoriasis, le diabète, le cancer, des troubles de la glandes thyroïde, l’anorexie, l’albinismes, le syndrome de Down, la maladie céliaque, la galactosémie, l’anémie, le bec de lièvre, la fente palatine ou la concrescence des doigts, l’hémophilie, le daltonisme


















L'hépatite B et C, la syphilis, le VIH ...












Comment avez-vous appris l’existence de la clinique Reprofit ?






Souhaitez-vous profiter d'un don d’ovules ? Vous aurez la possibilité de choisir certains critères relatifs à la donneuse après avoir cliqué sur OUI

Ce questionnaire est destiné à permettre la sélection de la donneuse d’ovules qui pourrait correspondre le mieux à votre état physique. Néanmoins, aucune des informations mentionnées ci-dessous ne peut être garantie ni exigée et toutes ces données sont destinées uniquement à permettre la meilleure sélection d’une donneuse appropriée. Le don d’ovules est par la loi un acte volontaire, gratuit et anonyme et c’est pourquoi nous ne pourrons pas vous fournir d’autres informations additionnelles

Souhaitez vous avoir recours aux spermatozoïdes d’un donneur? Après avoir cliqueé sur OUI vous aurez la possibilié de sélectionner les charactéristiques souhaitées du donneur

Les charactéristiques souhaitées du donneur: Le questionnaire est destiné à faciliter le choix d’un donneur qui corespond le mieux à votre état physique. Aucune des charactéristiques figurant ci-dessous ne peut être garantie ni réclamée. Toutes ces informations sont destinées à rendre le choix d’un donneur adéquat plus facile. Le don de sperme est un acte volontair, anonyme et non rémunéré conformément à la loi, pour cette raison aucune information supplémentaire ne peut vous être communiquée




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