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Grundangaben zur Patientin

Grundangaben zum Partner:

Behandlungshistorie

Jahr:: Verwendetes Stimulationsprotokoll FSH Dosis Azahl der Follikeln bei der Punktion ICSI verwendet? Wie viele Embryonen wurden transferiert? Wie viele Embryonen wurden eingefroren?? Endergebnis
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Jahr:: Wie viele Embryonen sind entstanden? Wie viele Embryonen wurden transferiert? Wie viele Embryonen wurden eingefroren? Endergebnis
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Jahr:: Ejakulat-Volumen in mll Konzentration in Millionen/ml Beweglichkeit % % Progressive Bewegung %b % Normale Morphologie % %
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Informationen über die Patientin:

Haben Sie mit dem jetzigen Partner Kinder?











Vor allem hormonelle Antikonzeption



Hämatologische oder neurologische Erkrankungen (Chorea Huntington), Schuppenflechte, Zuckerkrankheit, Krebs, Schilddrüsenstörungen, Anorexie, Albinismus, Down-Syndrom, Zöliakie, Galaktosämie, Anämie, Lippen-Kiefer-Spalte bzw. zusammengewachsene Finger, Hämophilie, Daltonismus (Rot-Grünblindheit)


Wann wurden Sie zuletzt mit vaginalem Ultraschall untersucht?








Ergebnisse der Blutabnahmen während der ersten drei Tagen der Periode
Datum des Tests:

Hormonspiegel:












Besonders im Bereich der Reproduktionsorgane (Eierstöcke, Eileiter, Gebärmutter) oder Operation am Blinddarm




Zuckerkrankheit, hoher Blutdruck, Kardiopathie, Neuropathie




Hepatitis B und C, Syphilis, HIV ...
















Informationen zum Partner:





Hämatologische oder neurologische Erkrankungen (Chorea Huntington), Schuppenflechte, Zuckerkrankheit, Krebs, Schilddrüsenstörung, Anorexie, Albinismus, Down-Syndrom, Zöliakie, Galaktosemie, Anämie, Lippen-Kieferspalte bzw. zusammengewachsene Finger, Hämophilie, Daltonismus (Rot-Grünblindheit)


















Hepatitis B und C, Syphilis, HIV ...












Woher wissen Sie über die Klinik Reprofit?






Möchten Sie die Eizellspende bekommen? Nach dem Sie auf JA klicken, werden Sie die Möglichkeit haben, die Anforderungen auf die Spenderin zu stellen

Der Fragebogen dient für die Auswahl solcher Eizellspenderin, die Ihren ausserlichen Kriterien am meistens entsprechen würde. Keine der angeführten Möglichkeiten kann man jedoch garantieren oder erzwingen. Alle Angaben dienen lediglich der Möglichkeit, geeignete Spenderin auszuwählen. Die Eizellspende ist vom Gesetz aus freiwillig, kostenlos und anonym, deshalb kann man Ihnen keine weiteren Informationen mitteilen

Um am besten passenden Spender für Sie auszuwählen, ergänzen Sie bitte Ihre Charakteristik:

Möchten Sie die gespendeten Samenzellen verwenden? Nach dem Klick auf „Ja“ haben Sie die Möglichkeit, Ihre Anforderungen an einen Samenzellenspender auszuwählen

Anforderungen an Samenzellenspender: Dieser Fragebogen hilft Ihnen, einen Samenzellenspender nach Ihren körperlichen Eigenschaften auswählen. Es ist jedoch leider nicht möglich, die unten angeführten Eigenschaften zu garantieren oder in jedem Fall sicherzustellen. Alle Angaben dienen nur der Auswahl eines geeigneten Samenzellenspenders. Die Samenspende ist nach dem Gesetz freiwillig, kostenlos und anonym. Aus diesem Grund können wir Ihnen leider keine weiteren Informationen mitteilen

Um am besten passende Spenderin für Sie auszuwählen, ergänzen Sie bitte Ihre Charakteristik:




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