Jó napot,

A kérdőív az Önnel való kommunikáció felgyorsítását és pontosítását szolgállja. Amint az orvos részletesen átolvassa megfelelő kezelést vagy személyes konzultációt javasol.

Ezt az űrlapot a GeoTrust Inc. CA által kiadott titkosítási és SSL tanúsítvány biztosítja a Reprofit International s.r.o. számára, amely biztosítja a kommunikációt Ön és egy adatkiszolgáló között. Az adatok csak a Reprofit International s.r.o. adatbázisában kerülnek tárolásra. Az adatokat érzékenyen kezeljük, megvédjük a visszaélésektől, és soha ne adjuk át harmadik félnek.

Kérjük, töltse ki az összes alábbi adatot!

A pár női tagjának adatai:

A pár férfi tagjának adatai:

Kérjük, adja meg a teljes vezeték- és keresztnevét útlevele vagy más személyazonosító okmánya szerint!

Vezetéknév

Keresztnév

Titulus

Születési dátum

Leánykori vezetéknév

Állandó lakhely (utca és házszám)

Város

Irányítószám

Ország, amelyben él

Telefonszám, az ország előhívójával együtt

E-mail cím a kommunikációhoz:

Vezetéknév

Kersztnév

Titulusa

Születési dátum

A partnere állandó lakhelye (Utca és házszám)

Város

Irányítószám

Ország, amelyben él

Telefonszáma, az ország előhívójával együtt

Email partner

A pár női tagjának kezelési története

Mennyi ideje próbál teherbe esni?

Meddőség oka

Adja meg az okot

Volt már IVF kezelése saját petesejttel?

Igen
Nem

Év:	A kezelésnél használt stimulációs protokoll	FSH dózis	Tüszők növekedése a punkciónál	ICSI használva?	Transzferelt embriók száma?	Fagyasztott embriók?	Eredmény

Újabb lelet hozzáadása

Volt már kezelése adományozott petesejttel?

Igen
Nem

Év:	Hány embrió keletkezett?	Transzferált embriók száma?	Fagyasztott embriók?	Eredmény

Újabb lelet hozzáadása

Ismeri a partnere spermiogrammját?

Igen
Nem

Év:	Az ejakulátum térfogata ml-benl	Koncentráció millió/ml	Mozgó spermium %	Progresszíven mozgó spermiumb %	Normál alak %

Újabb lelet hozzáadása

Információk a pár női tagjáról:

Magasság (cm)

Súly (kg)

Vércsoport

Van gyermeke a mostani partnerétől?

Igen

fiúk száma

Egészségesek? IgenNem

milyen betegségekben szenvednek?

lányok száma

Egészségesek? IgenNem

milyen betegségekben szenvednek?

Nem

Hányszor szült összesen?

Hányszor volt terhes?

Elvetélt valaha?

Igen
Nem

körülbelül hányadik hétben?

Rendszeres a menstruációja?

Igen
Nem

adja meg az utolsó menstruációja dátumát

Szed valamilyen gyógyszert a ciklusa rendbentartására?
Főleg hormonális fogamzásgátlót.

Igen
Nem

adja meg a gyógyszer nevét

Előfordulnak a családjában örökletes betegségek vagy problémák a termékenységgel?
Hematológiai vagy neurológia rendellenességek (Huntington-kór), pszoriázis, cukorbetegség, rák, pajzsmirigy-rendellenességek, anorexia, albinizmus, Down-szindróma, cöliákia, galaktozémia, vérszegénység, nyúlszáj, szájpadhasadék vagy összenőtt lábujjak, hemofília, daltonizmus (színvakság)

Igen
Nem

adja meg, hogy melyek

Mikor volt utoljára hüvelyi ultrahangvizsgálata?

Az ultrahang dátuma

Találtak miómát?

Igen
Nem

Találtak petefészekcisztát?

Igen
Nem

Milyen vastag volt a méhnyálkahártya? (mm-ben adja meg)

A menstruáció első három napjában végzett vérvizsgálat eredménye

A teszt dátuma:

Hormonszintek:

FSH LH TSH Prolaktin

AMH ng/ml pmol/l

Volt már hiszteroszalpinográfiája? (ultrahangos vagy röntgenes vizsgálat a petevezeték átjárhatóságáról )

Igen
Nem

milyen volt az eredmény?

Volt már diagnosztikai vagy sebészeti laparoszkópiája?

Igen
Nem

milyen volt az eredmény?

Sebészeti beavatkozások:
Különösen a repruduktív szervekben (petefészek, petevezetékek, méh) vagy vakbélműtét.

Igen
Nem

melyek pontosan és melyik évben?

Szenved olyan betegségben, ami ronthatja az Ön állapotát a terhesség alatt?
Cukorbetegség, magas vérnyomás, kardiomiopátia, neuropátia

Igen
Nem

pontosítsa

Kezelték már valaha valamilyen nemmi úton terjedő betegséggel?
Hepatitis B és C, Szifilisz, HIV…

Igen
Nem

pontosítsa

Allergiás valamire?

Igen
Nem

adja meg, hogy mire allergiás

Szed jelenleg valamilyen gyógyszert rendszeresen?

Igen
Nem

adja meg, hogy milyen gyógyszereket

Dohányzik?

Igen (több mint 10 szálat naponta)
Igen (kevesebb mint 10 szálat naponta)
Nem

Hogyan értesültek rólunk?

kérjük adaja meg, hogy honnan

Szeretne bármilyen infomrációt megosztani, ami összefüggésben lehet a kezelésével, kérjük, tegye meg itt:

Szeretnének adományozott petesejtet? Az IGEN-re kattintás után, ki fogja tudni tölteni a petesejtdonorral kapcsolatos kívánságait

Igen

A legmegfelelőbb férfi donor kiválasztásához kérjük, töltse ki jellemzőit:

Az Ön természetes hajszíne?

Az Ön szeme színe?

A partnere természetes hajszíne?

A partnere szemének színe?

A kérdőív arra szolgál, hogy a lehető legalkalmasabb petesjetdonort válasszuk ki az Ön számára, aki megfelel az Ön fizikai állapotának. Az alábbiakat viszont nem lehet garantálni sem behajtani. Az összes információ csak a megfelő donor kiválasztásához szolgál. A petesejtadományozás törvényileg önkéntes, ingyenes és anonim, ezért nem közölhetünk több információt a donorról.

A donor magassága

A donor súlya

Milyen mininális végzettsége legyen a donornak?

Hajszíne?

Szemszíne?

Milyen hobbijai legyenek a donornak?

Rövid megjegyzés a donor kiválasztásához

Nem

Szeretnének admányozott spermát? Az IGEN-re kattintás után, ki fogja tudni tölteni a spermadonorral kapcsolatos kívánságait

Igen

A legmegfelelőbb női donor kiválasztásához kérjük, töltse ki jellemzőit:

Az Ön természetes hajszíne?

Az Ön szeme színe?

A partnere természetes hajszíne?

A partnere szemének színe?

A kérdőív arra szolgál, hogy a lehető legalkalmasabb spermadonort válasszuk ki az Ön számára, aki megfelel az Ön fizikai állapotának. Az alábbiakat viszont nem lehet garantálni sem behajtani. Az összes információ csak a megfelő donor kiválasztásához szolgál. A spermaadományozás törvényileg önkéntes, ingyenes és anonim, ezért nem közölhetünk több információt a donorról.

A donor magassága