Buongiorno,

presente questionario serve per rendere la comunicazione con Lei più veloce e più precisa. Il medico lo studierà in dettaglio e Le proporrà una terapia adatta oppure una consultazione di persona.

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La preghiamo di inserire tutti i dati indicati di seguito.

Scegli quello che ti interessa

Dati di base della paziente:

Dati di base del partner::

Storia della Sua terapia:

Anno:: Protocollo di stimolazione utilizzato Dosaggio del FSH Numero di ovociti prelevati È stata utilizzata l'ICSI? Numero di embrioni trasferiti. Numero di embrioni congelati.? Conclusione
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Anno:: Numero di embrioni creati. Numero di embrioni trasferiti. Numero di embrioni congelati. Conclusione
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Anno:: Volume dell’eiaculato in mll Concentrazione in milioni/ml Mobilità % % Movimento progressivo %b % Morfologia normale % %
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Informazioni sulla paziente::

Ha figli con il partner attuale?











Soprattutto contraccezione ormonale.



Malattie ematologiche o neurologiche (corea di Huntington), psoriasi, diabete, cancro, disfunzioni tiroidee, anoressia, albinismo, sindrome di Down, celiachia, galattosemia, anemia, cheiloschisi, palatoschisi o sindattilia, emofilia, daltonismo


Quando è stata sottoposta per l’ultima volta all’ecografia vaginale?








Risultati delle analisi del sangue prelevato durante i primi tre giorni delle mestruazioni
Data del test::

Livelli ormonali::












Specialmente sugli organi riproduttivi (ovaie, tube, utero) oppure l’operazione dell’appendicite.




Diabete, pressione alta, cardiopatia, neuropatia




Epatite B e C, la sifilide, HIV...
















Informazioni sul partner::





Malattie ematologiche o neurologiche (corea di Huntington), psoriasi, diabete, cancro, disfunzioni tiroidee, anoressia, albinismo, sindrome di Down, celiachia, galattosemia, anemia, cheiloschisi, palatoschisi o sindattilia, emofilia, daltonismo


















Epatite B e C, la sifilide, HIV...












Come ha saputo della clinica Reprofit?






Vuole utilizzare ovociti donati? Cliccando sul SÌ avrà la possibilità di scegliere i requisiti della donatrice

Il questionario serve per poter scegliere una donatrice di ovociti che corrisponda di più al suo stato fisico. Nessuna di queste caratteristiche però non può essere garantita né rivendicata. Tutti i dati servono esclusivamente per poter scegliere una donatrice adatta. In base alla legge la donazione degli ovociti è volontaria, gratuita e anonima, perciò non possono esserLe comunicate ulteriori informazioni.

Per la migliore scelta del donatore, Vi preghiamo di aggiungere anche la Vostra caratteristica:

Vuole utilizzare gli spermatozoi donati? Cliccando sul SI, avrà la possibilità di selezionare le esigenze sul donatore.

Richieste sul donatore: Il questionario serve per dare la possibilità di scegliere quel donatore degli spematozoi che corrisponda al meglio alle Sue caratteristiche fisiche. Nessuna, però, delle caratteristiche citate possono essere garantite ne essere rivendicate. Tutti i dati servono solo ad avere la possibilità di selezione di un donatore idoneo. La donazione degli spermatozoi è per legge volontaria, gratuita ed anonima per cui non possono esserVi fornite alcune ulteriori informazioni al riguardo.

Per la migliore scelta della donatrice, Vi preghiamo di aggiungere anche la Vostra caratteristica:




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