Drodzy klienci

Ten kwestionariusz służy do przyspieszenia i określenia komunikacji z Państwem. Lekarz naszej kliniki szczegółowo go przestudiuje i zaproponuje odpowiednie leczenie lub osobistą konsultację.

Ten formularz jest zabezpieczony szyfrowaniem i certyfikatem SSL wydanym przez urząd certyfikacji GeoTrust Inc. w przypadku Reprofit International s.r.o., który zapewnia komunikację między tobą a serwerem danych. Dane są przechowywane tylko w bazie danych Reprofit International s.r.o. Dane traktujemy z wrażliwością, chronimy przed niewłaściwym wykorzystaniem i nigdy nie ujawniamy ich stronom trzecim.

Prosimy wypełnić wszystkie szczegóły poniżej.

Proszę wybrać, jakim rodzajem leczenia byliby Państwo zainteresowani?

Dane podstawowe pacjentki:

Dane podstawowe partnera:

Prosimy o uzupełnienie imienia (lub imion) oraz nazwiska według paszportu lub innego dowodu tożsamości.

Historia leczenia

Rok: Czy opracowano dla Państwa plan leczenia (protokół stymulacyjny)? Dawka FSH Wzrost pęcherzyków przy OPU Zastosowano metodę ICSI? Zarodków do transferu? Zarodków do zmrożenia?? Wynik
Dodać kolejny zapis



Rok: Ile powstało zarodków? Zarodków do transferu? Zarodków do zmrożenia? Wynik
Dodać kolejny zapis



Rok: Objętość nasienia w mll Koncentracja w milionach/ml Ruchliwość % Ruch postępowyb % Normalna morfologia %
Dodać kolejny zapis
Dane szczegółowe pacjentki:

Czy ma Pani dzieci z aktualnym partnerem?











W szczególności antykoncepcja hormonalna.



Choroby hematologiczne lub neurologiczne (Pląsawica Huntingtona), łuszczyca, cukrzyca, rak, choroby tarczycy, anoreksja, albinizm, zespół Downa, celiakia, galaktozemia, anemia, rozszczep wargi i podniebienia, zrost palców, hemofilia, daltonizm (ślepota barw)


Kiedy ostatnio wykonywano u Pani dopochwowe badanie ultrasonograficzne?








Wyniki badań hormonalnych w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego (pobranych w ciągu 3 dni od rozpoczęcia krwawienia miesiączkowego)
Data badania:

Stężenia hormonów:












W szczególności dotyczące narządów rozrodczych (jajników, jajowodów, macicy) lub wyrostka robaczkowego.




Cukrzyca, wysokie ciśnienie tętnicze, kardiomiopatia, neuropatia




Takich jak: wirusowe zapalenie wątroby typu B lub typu C, kiła, HIV … itp.
















Dane szczegółowe partnera:





Choroby hematologiczne lub neurologiczne (Pląsawica Huntingtona), łuszczyca, cukrzyca, rak, choroby tarczycy, anoreksja, albinizm, zespół Downa, celiakia, galaktozemia, anemia, rozszczep wargi i podniebienia, zrost palców, hemofilia, daltonizm (ślepota barw)


















Takich jak: wirusowe zapalenie wątroby typu B lub typu C, kiła, HIV … itp.












Jak dowiedzieliście się Państwo o klinice Reprofit?






Czy chce Pani skorzystać z dawstwa komórek jajowych? Po zaznaczeniu opcji „TAK” będzie możliwość wyboru cech potencjalnej dawczyni.

Prosimy o uzupełnienie charakterystyk w celu doboru jak najlepszej dawczyni dla Państwa:

Kwestionariusz służy do wybrania takiej dawczyni komórki jajowej, która jak najbardziej odpowiadałaby Pani cechom fizycznym. Jednak żadnej z poniższych cech nie można zagwarantować ani się jej domagać. Wszystkie dane służą wyłącznie do wyboru odpowiedniej dawczyni. Dawstwo komórek jajowych jest dobrowolne, bezpłatne i anonimowe zgodnie z prawem, dlatego nie można udzielić Państwu żadnych dalszych informacji.

Czy chce Pani skorzystać z dawstwa nasienia? Po zaznaczeniu opcji „TAK” będzie możliwość wyboru cech potencjalnego dawcy.

Prosimy o uzupełnienie charakterystyk w celu doboru jak najlepszego dawcy dla Państwa:

Kwestionariusz służy do wybrania takiego dawcy nasienia, który jak najbardziej odpowiadałaby cechom fizycznym Pani partnera. Jednak żadnej z poniższych cech nie można zagwarantować ani się jej domagać. Wszystkie dane służą wyłącznie do wyboru odpowiedniego dawcy. Dawstwo nasienia jest dobrowolne, bezpłatne i anonimowe zgodnie z prawem, dlatego nie można udzielić Państwu żadnych dalszych informacji.




FVV-pln

+420 543 516 001

E-mail:

info@reprofit.cz

WWW:

www.reprofit.cz